« terug naar vorige pagina

Inschrijven nieuwe patiënten

Vanaf heden staat ons gezondheidscentrum weer open voor de inschrijving van nieuwe patiënten. Op ons gezondheidscentrum hebben we een wisselend aanbod van huisartsen. U kunt zich om deze reden dan ook niet bij een vaste huisarts inschrijven.

Inschrijven als nieuwe patiënt kan op de volgende twee manieren:

1. Het inschrijfformulier downloaden, uitprinten, invullen en ondertekenen.

U kunt het inschrijfformulier bij de assistentes aan de balie van het gezondheidscentrum inleveren. Om de inschrijving definitief te maken zal de assistente vragen naar een geldig legitimatiebewijs.

Download inschrijfformulier

2. Online inschrijven

U kunt zich door middel van onderstaand formulier inschrijven. Let op! Uw inschrijving is pas definitief wanneer wij uw medisch dossier van uw huidige huisarts hebben ontvangen. Wij adviseren u om hiervoor contact op te nemen met uw huidige huisarts om uw uitschrijving door te geven.

Inschrijfformulier nieuwe patiënten

  • Gezinsgegevens

  • VoornaamAchternaamGeboortedatumBSN 
    Via het plus-teken kunt u meerdere gezinsleden inschrijven
    Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de inschrijving in de huisartsenpraktijk.

    Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.

    Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacy statement.